痹症的中医外治疗法概述

钟丹珠（国智），杨建宇

摘要：主要是由于正虚邪实，内伤外感，邪气内侵，流注经络关节，导致经脉气血运行不畅，筋肉腠理失于濡养，而引发肌骨疼痛、屈伸不利，腠理不仁、麻木重着。通过查阅国内外治疗痹症的相关文献报道，发现中医外治法干预效果显著，本文从针刺、推拿、艾灸、拔罐四个方面阐述各自的特点、优点以及起效机制，为临床诊治提供新的启迪。

关键词：痹症；疼痛；中医药疗

痹症是指人体机表、经络 因感受风、寒、湿、热等引起的以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主症的一类病证^[1]。临床上有渐进性或反复发作性的特点。主要病机是气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养所致。又称为“痹”、“痹病”“白虎历节”等。痹有闭阻不通之意，《黄帝内经·素问》日：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，指出痹症主要是由于风寒湿邪共同作用的结果。《景岳全书》云：“痹者，气血为邪所闭，不得通行而病也”。《医林改错》有云：“凡臂痛、腰痛、腿痛，周身疼痛，总名日痹证”。采用中医外治法治疗痹症具有独特优势，主要外治方法有针刺、推拿、艾灸、拔罐等，但相关研究的深度和广度不够，且缺乏规范化的治疗方案，因而没有在临床上得到高级别证据的推荐，临床实践证明，中医外治法疗效好，安全性高，操作方便，具有良好的运用和推广前景^[2-4]。

1痹症的中医认识

痹症的病性主要有实症和虚症的区别。病因无非风、寒、湿、热、顽痰、瘀血及气血阴阳的亏损。痹症包括现代医学几十种疾病。不同疾病又存在特定的个性，有其自身的病理特点，虽辨证为同一型但治疗用药也有差异^[5]。如类风湿性关节炎属自身免 疫性疾病，选药方面我常用仙灵脾、露蜂房，调节机体免疫功能。对血沉、C-反应蛋白、类风湿因子、黏蛋白增高而呈风寒湿痹表现者，多选用川乌、桂枝；对湿热痹表现者，多选用忍冬藤、寒水石、虎杖；痛风性关节炎属代谢障碍性疾病，常选用大剂量土茯苓、萆薢以降低血尿酸指标；增生性关节炎是关节软骨退行性改变，继而引起新骨增生的一种进行性关节病变^[6]。常用骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙延缓关节退变，抑制新骨生成；对于长期使用激素患者，在逐渐减量的同时，给予补肾治疗并常用大剂量穿山龙、地黄、仙灵脾等，既可尽快撤除激素，又可防止反弹。总之，辨证论治与辨病论治的密切结合，对于研究疾病、探索临床诊治的规律、拓宽治疗思路、提高临床疗效都有很大的帮助^[7]。

1.1痹症的发病机制及原因

现代中医理论认为，痹症属于“历节病”的范畴，其发病原因主要是由于患者受到外邪入侵，导致经络闭阻，气血不畅，客于关节而造成的^[8]。它的主要病机就是闭阻，其临床表现主要包括有：关节肿胀、疼痛、活动不便、晨僵、反复发作等。由于痹症的类型较多，因此，在进行中医治疗时需要根据患者的具体症状进行辨证治疗，提高临床治疗效果和生活质量，从而通过中药调理从根本上对痹症进行彻底治愈^[9]。中医学认为导致痹症的主要原因是肝肾气血虚弱导致的，长时间人们都受着反复发作、病程时间长的困扰，对患者的日常生活产生了严重的影响。风寒湿痹症在临床上主要表现为肢体肌肉疼痛、关节冷痛等，遇见寒气疼痛就会加重，遇暖疼痛就会减轻，患者的舌质淡苔薄白，脉象弦紧或者弦缓。对于这种疾病的治疗主要是祛风散寒、温经通络。人体正气比较虚，保护外表的气血不够坚固，导致了风寒湿邪趁虚而入，使得气血受到了寒气的侵袭而发生了凝滞不通的现象，不通则痛，使得关节肢体的冷痛感不断的加重，寒是由阴邪所致，性凝滞，痛则不通，通则不痛，因此遇见寒气疼痛感就会加重^[10]。

2痹症的中医外治法

2.1针刺疗法

针刺镇痛在临床上应用较广，目前应用较多的针刺技术为毫针疗法，其次为电针疗法，针刺镇痛涉及神经介质、神经体液、结缔组织等因素，针刺可能通过引起内源性阿片肽等中枢性神经递质的释放口，抑制炎性病灶局部感觉神经末梢P物质的合成和释放，并减少免疫细胞向病灶局部游走，合成并释放IL-1B以及通过释放腺苷，局部作用于肌组织的腺苷A1受体，发挥消炎镇痛作用。王浩等^[11]对32名卒中后中枢性疼痛患者采用毫针针刺治疗，取百会穴、双侧曲差穴、神庭穴、双侧风池穴、双侧风府穴，并与口服盐酸阿米替林片进行对比，治疗20天后，针刺组总有效率为72.90%，药物组的总有效率为51.50%，本研究以头针治疗为主，从中枢调节交感神经的敏感性，抑制其兴奋性，从而改善疼痛状态。陈迎春等^[12]对肩痹患者采用火针疗法，根据经筋循经路线选取肱二头肌短头、肱二头肌长头、岗上肌头在肩周的附着点寻找“筋结点”，火针点刺治疗，3天治疗1次，共治疗10次，显效率达75％，针具经火灼烧后可以同时产生机械刺激、热刺激和局部可控性灼伤，具有温经通络，散寒止痛，消肿化瘀等功能，对寒湿型痹症效果显著。小针刀可以归属为特殊的针刺，其与古籍九针中针末锋利的长针近似，赵斌斌^[13]对腰痹患者按需选择4-6点进行针刀治疗，两周后总有效率达96.77%，修忠标等^[14]运用针刀治疗膝痹患者40例，采用五指定位法选取“鹅足点”进行治疗，1周1次，共治疗2次，总有效率达95%，且检测患者关节液发现。小针刀是治疗痹症的优势方法，其不仅可以刺激经络穴位，还有机械性切割的微血管神经束，松解组织黏连、减张，促进病变处的血管重建和血液循环，抑制炎性因子的作用。有学者认为，针刺的镇痛效果与针刺方向、针刺深度有关，但其具体机制还处于研究阶段。

2.2推拿疗法

通过揉、拿、点、拨、按、擦等推拿手法，可使局部毛细血管扩张，加速血液循环，增加组织供氧量，促进代谢废物如氮、二氧化碳等排泄，同时提高血液中的类吗啡样物质，使肌群从紧张、痉挛状态得以缓解，从而可以达到行气活血、温经散寒、化瘀散结，疏通经络、缓急止痛的治疗效果^[15]。夏惠明教授对腰痹患者采用在“扳机点”行揉法、拨法、攘法、按法的内功推拿流派手法，最后以平推法结束治疗，并配合内功推拿特色中药湿热敷，总有效率为96%。本团队运用枢经推拿法治疗腰痹，选取足太阳膀胱经、双下肢足少阳胆经、足少阴肾经的循行部位进行干预，总有效率达95.8%。推拿镇痛古已有之，现代医学也逐步涉及推拿镇痛的研究，也取得了一些成果：从中枢层面来解释推拿的镇痛机制幽，主要是与脊髓背角的胶质细胞有关，胶质细胞有一种类似“闸门”的作用，推拿可以使胶质细胞兴奋而关闭“闸门”，使疼痛信号不能上传到感觉中枢，从而发挥镇痛作用；从外周层面来看口，可能与局部多种致痛物质，羟色胺(5HT)、去甲肾上腺素(NA)、多巴胺(DA)、3-内啡肽等下降以及腺苷等镇痛物质释放增加有关；从信号转掣来看，手法可以激活电生化信号通路、调节细胞内钙浓度、调节肌肉张力，并对肌细胞形态和功能产生影响而实现手法的舒筋作用^[16-18]。

2.3艾灸疗法

痹症属于“大结大滞者”范畴，风寒湿痹更是外感风寒湿邪致局部气滞血於形成的病理产物，艾灸治疗会取得理想疗效，灸法产生的温热刺激，可以激活穴位TRPVIt2，降低外周神经兴奋性，可以激活脑内阿片肽，增强机体内啡肽的含量，降低中枢对伤害刺激信号反应，还能通过调节JAK、STAT通路、MAPK通路、NF、rB等信号通路，在疼痛信号的外周传入、脊髓内传导及中枢的整合等各个水平实现镇痛作用^[19]。

2.4拔罐疗法

拔罐具有通过负压扩张血管，改善局部血液循环，增加局部耗氧量。力口快新陈代谢，提高痛阈，缓解疼痛的作用。吴希等^[20]报道将57例带状疱疹后遗神经痛患者分为药罐组、热敷组和西药注射组，各19例，各组均口服布洛芬缓释胶囊，每天治疗1次，共治疗2周，拔罐疗法操作简便，在临床上运用较为广泛，常结合针灸、推拿、中药烫熨等外治方法对痹症进行综合干预，且不同留罐时间对疗效也会产生影响，需根据病邪性质、深浅等因素加以调整^[21]。

3小结与展望

痹症是中医临床常见的疾病，其发病机制复杂，虽然现在已经清楚一些机制可以引起痹症的症状和体征，但至今尚未有定论。中医外治法在镇痛方面有显著疗效，存在创伤小，危险性小且不良反应低的特点，但在临床上治疗疼痛仅仅处于辅助地位，与其目前研究的缺陷密切相关。首先，中医外治法治疗痹症多限制临床疗效报道，相关临床研究还不能完全实现随机原则，研究领域重复较多，前瞻性研究较少，且缺少多中心对照研究和循证医学的系统评价。其次，机制理论研究深度不够，尤其是在动物模型创建和生物学指标检测方面不能取得良好的进展。最后，临床上推拿、艾灸、拔罐单独运用的治疗效果不稳定，往往需要综合其他疗法一起使用，而治疗方法的多种多样，也说明了中医外治法治疗痹症缺乏规范化的治疗标准，不能够精准地指导临床治疗，而且单一方法的规范标准也尚未建立，例如灸法量效关系和推拿力量、时间、频率等都存在缺乏统一标准的问题，仍需要进一步研究与规范。综上所述，中医外治法治疗痹症虽确有疗效，但也存在着一些不足之处，如何对各种疗法的进一步深入研究以及将这些治疗方法有机地结合起来运用，建立一套安全有效、经济简便的治疗方案，还需不懈研究与探索。

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（第一作者：钟丹珠（国智），四川省内江市

第二作者：杨建宇 北京知医堂·北京中和国医馆；

本文通讯作者：jianyu 66@163.com

收稿日期：2019年8月20日，张子和攻邪学派纪念日）